Директору

Христинівської загальноосвітньої школи І-ІІІ ступенів Христинівської міської  ради

Черкаської області

Суржко К.В.

                                                                                 (Прізвище, ім’я, по батькові)

                                                                                 __________________________

                                                                               повна адреса, телефон заявника

                                                                          

 

 

Заява

 

 

.... (короткий зміст заяви)

 

 

Дата                                                                                                            Підпис